一、封面

单位：湘雅护理学院党委

党支部名称：××党支部

姓名：要求姓名后注明班级

时间：填确定为入党积极分子时间

二、表格内容均由支部组织委员或培养考察人填写。

三、表格内“姓名、性别、出生年月、民族、籍贯、文化程度、职务职称务、加入共青团年月、第一次申请入党年月”对应内容可从申请人的入党申请书、自传等相关材料来填写。

四、确定为入党积极分子时间：与封面上确定为入党积极分子时间一致。

五、负责培养人：支部委派的2名正式党员作为培养人。

六、本人简历：根据自传从小学起如实填写。

七、“……奖励或处分”：根据自传、思想汇报如实填写。

八、半年考察意见：由2名培养考察人填写该同志确定为积极分子后的综合表现，对该同志含思想政治表现、学习、纪律、卫生、作风等各个方面优缺点形成综合意见，2人在“培养联系人签名或盖章”处同时亲笔签名。半年写一次，表格可供填写2年考察意见，超过2年的，考察意见另外附页。

九、党内外群众反映：

十、政治审查意见：。

十一、党支部考察意见

十二、预审意见

十三、公示情况